Мужской фактор в преодолении бесплодия

Проблема мужского бесплодия с каждым годом затрагивает все больше и больше семейных пар во всем мире, по данным ВОЗ приблизительно 15% пар сталкиваются с этой проблемой. По данным многих международных исследований совокупный вклад мужского фактора в бесплодие составляет около 50%.

Какого мужчину можно считать фертильным: такого, у которого показатели спермограммы соответствуют норме и который может совершать не менее 2 нормальных половых актов в неделю.

Что такое норма в спермограмме?

Таблица №1. Наиболее значимые нормативные показатели спермограммы по ВОЗ.

Очень часто встречаются спермограммы, в которых концентрация сперматозоидов намного больше, чем 39 млн и, соответственно, численные составляющие строк с процентами приобретают другой смысл. А именно, количество нормальных сперматозоидов может быть вполне достаточно для наступления обычной беременности в течение 1 года. И, если попадается пациент, у которого не менее чем в 2-х спермограммах фиксируется  более 12.48 миллионов сперматозоидов с прогрессивной подвижностью и более 1.56 миллионов сперматозоидов с правильной морфологией, то можно считать его фертильным. В этом контексте существует интересный показатель спермограммы-«функциональные сперматозоиды», имеется в виду число половых клеток с прямолинейным движением и нормальной морфологией, то есть тех, которые имеют шансы выполнить свою функцию – достичь яйцеклетки и осуществить ее оплодотворение. Норма этого показателя > = 4.5 миллионов в эякуляте. Можно в работе руководствоваться и им, но получить его позволяет только анализ спермы, проведенный на спермоанализаторе.

     Что можно отнести к мужскому бесплодию?

• Группа- пациенты с азооспермией, криптозооспермией, олигоастенотератозооспермией тяжелой степени (в спермограмме менее 5 млн сперматозоидов). Наступление беременности у супруги без ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) крайне маловероятно – по данным нашего центра таких случаев около 10%.
• Группа- мужчины, спермограмма которых не соответствует норме (кроме случаев из пункта 1). Наступление беременности возможно в результате многолетних попыток при условии молодого возраста супруги или после специального лечения супруга. (по данным нашего центра их около 80%).

Кроме этого (таких пациентов нужно отнести к 3 группе) нужно учитывать непонятные на сегодняшний день случаи идиопатического бесплодия (имеется ввиду норма в спермограммах), а это составляет примерно 10%. Таким мужчинам лечение не требуется, необходим контроль спермограммы (через 1 месяц если есть сомнения в точности спермограммы, через 3 месяца, если супруге сделаны назначения с целью улучшения фертильности и через 6 месяцев в остальных ситуациях)

Крайне важный момент- оценка фертильности супруги (возраст, уровень антимюллерова гормона, наличие гинекологической патологии (воспалительные заболевания половой сферы с ИПП или без них, нормальная или нет овуляция, уровень гормонов, влияющих на процесс наступления беременности, проходимость маточных труб, состояние шейки матки и т.п.).

 Исходя из вышеперечисленного, ведение пациентов мужчин имеет смысл разделить на 3 группы (1- планирование ВРТ совместно с репродуктологом, 2- назначение лечения, 3- группа- рекомендуется контроль спермограммы через 1-3-6 месяцев).

Лечение патоспермии должно включать: модификацию образа жизни, рекомендации по частоте половых актов, назначения в зависимости от результатов индивидуальной программы обследования (ИПП, гормонов, УЗИ половой сферы, данных генетического обследования, наличия сопутствующей патологии). Кроме этого во многих случаях будет полезно назначение БАДов, витаминов, микроэлементов и т. п.(описан доказанный положительный эффект в плане улучшения параметров спермограммы, а также это дисциплинирует пациента в плане соблюдения здорового образа жизни. Длительность лечения должна зависеть главным образом от продолжительности бесплодия, фертильности и возраста супруги, от желания более или менее быстрого достижения цели (рождения ребенка) и должна составлять 0.5-2 года.

Что делать в неясных случаях (идиопатическое бесплодие)? Нужно определить супружеской паре время, в течение которого должна наступить беременность: если возраст супруги менее 30 лет, то 2 года, если 30-35 лет, то 1 год, если 35-40 лет, то 6 месяцев, а по истечении этого срока направить их на консультацию репродуктолога для подбора программы ВРТ. Если женщине более 40 лет, то ждать не нужно, нужно рекомендовать ВРТ в ближайшие месяцы.

Рекомендации:

1. При постановке диагноза «мужское бесплодие» нужно руководствоваться не только стандартными показателями спермограммы, но и перерасчетом подвижности и морфологии сперматозоидов в миллионы. В нормальной спермограмме должно быть не менее 48 миллионов сперматозоидов с прогрессивной подвижностью и не менее 1.56 миллионов сперматозоидов с правильной морфологией. Обязательно учитывается результат МАР теста.
2. При консультировании мужчины с проблемой бесплодного брака целесообразно выделение 3 групп пациентов для планирования тактики ведения (1 группа- мужчины с патоспермией тяжелой степени, у которых наступление беременности без ВРТ практически невозможно, 2 группа- мужчины с патоспермией средней и легкой степени, которым необходимо создать индивидуальную лечебную программу длительностью 6-24 месяца в зависимости от особенностей супруги с целью улучшения спермограммы, 3 группа- случаи идиопатического бесплодия, за ними нужно наблюдение и контроль спермограммы через 1-3-6 месяцев).
3. Крайне важно при лечения бесплодия учитывать состояние репродуктивной системы половой партнерши, соответственно, очень желательно сотрудничество с гинекологом или репродуктологом, курирующим проблемы супруги.
4. Учитывая современные тенденции необходимо более часто прибегать к направлению супружеских пар на проведение ВРТ.

Список литературы.

1. Шмидт А.А., Замятнин С.А., Гончар И.С., Коровин А.Е., Городнюк И.О., Коцур
   А.В. Эпидемиология инфертильности в России и за рубежом. Клиническая патофизиология. 2019;25(1):9-12. 
2. Аляев, Ю.Г. Урология : Российские клинические рекомендации / Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — Москва: Медфорум, 2022. -544 с.
3. Мужское бесплодие в Российской Федерации: статистические данные за 2000-2019 годы / Г.С. Лебедев, Н.А. Голубев, И.А. Шадеркин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. — 2020. — № 4. — С. 4-12.
4. Оказание медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий у мужчин: обзор клинических рекомендаций и алгоритм маршрутизации пациентов / И.А. Корнеев, Р.Д. Зассеев, Э.В. Исакова [и др.] // Проблемы репродукции. — 2018. — Т. 24, № 4. -С. 59-65.
5. Aitken, R. Reactive oxygen species as mediators of sperm capacitation and pathological damage / R. Aitken // J. Mol. Reprod. Dev. — 2017. — Vol. 84, № 10. -P. 1039-1052. — doi: 10.1002/mrd.22871.
6. An overview on role of some trace elements in human reproductive health, sperm function and fertilization process / M. Mirnamniha, F. Fereshteh, E. Tahmasbpour [et al.] // Rev. Environ. Health. — 2019. — Vol. 34, № 4. — P. 339-348. -doi: 10.1515/reveh-2019-0008.
7. Duca Y., Calogero A.E., Cannarella R., Condorelli R.A., La Vignera S. Current and emerging medical therapeutic agents for idiopathic male infertility.// Expert Opin Pharmacother. -2019.- Vol.20(1).-P.55-67