Мигрень – междисциплинарный подход. Взгляд гинеколога

Мигрень — это хроническое не воспалительное заболевание, характеризующееся рецидивирующими приступами преимущественно односторонней головной боли умеренной или выраженной интенсивности, часто сопровождающимися такими симптомами, как тошнота, рвота, аудио- и фотофобия, усиливающимися при физической нагрузке. Эта статья рассматривает связь между мигренью и гинекологическими аспектами, включая гормональные изменения, менструацию и беременность, а также стратегии лечения, ориентированные на учет этих факторов.

Введение

Мигрень — распространенное заболевание среди населения, и его влияние на качество жизни пациентов не может быть недооценено. Чаще заболевание встречается у женщин, чем у мужчин, обычно впервые дебютирует в возрасте 10-20 лет, однако нередки случаи начала  и в более раннем  детском  возрасте (может протекать по типу абдоминальной мигрени); у 60-70% больных имеет наследственный характер. После 55-60 лет у большинства пациентов снижается частота и интенсивность приступов.

Диагноз мигрени устанавливается неврологом на основе следующих обязательных критериев:

А) Не менее 5 приступов, удовлетворяющих критериям В-D

B) Приступы длятся 4-72 часа( без купирования или без ответа на купирование)

C) Головная боль имеет 2 из следующих 4-ех характеристик:1)односторонняя локализация;2)пульсирующий характер;3)усиливается при обычной физической нагрузке;4)интенсивность боли умеренная или выраженная (обычноболее 6-7 баллов по визуально-аналоговой шкале)

D) Во время головной боли имеется как минимум один из следующих симптомов:

• тошнота и/или рвота;
• фоно- и/или фотофобия

E) Симптомы не отвечают критериям других диагнозов.

Дополнительные диагностические признаки мигрени: наличие специфической ауры(до 20%пациентов), сон обычно облегчает приступ, облегчение головной боли во втором и третьем триместре беременности, явления гастростаза во время приступа, изменение течения мигрени на фоне приема КОК, ЗГТ, гиперчувствительность и отвращение к запахам( осмофобия).

Мигренозный приступ имеет стадийность:

1-ая стадия – продрома, предшествует приступу, проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, бессонницей;

2-ая стадия – аура, развивается в течение нескольких минут, продолжается не более 1 часа. Проявления ее разнообразны: зрительные галлюцинации( синдром Алисы в стране чудес), сужение полей зрения, вспышки, зигзагообразные молнии перед глазами; парестезии; нарушения речи, онемение языка.

3-я стадия – болевая, преимущественно односторонняя, средней или высокой интенсивности, пульсирующая, усиливается при физической нагрузке, сопровождается тошнотой/рвотой, фото- и/или фонофобией.

4-ая стадия – постдрома, когда после завершения приступа боли сохраняется усталость, снижение когнитивных функций, ощущение «похмелья».

Рассмотрим влияние половых гормонов и их колебания в течение менструального цикла  на возникновение и течение мигрени, а также закономерности развития заболевания на разных репродуктивных этапах становления женщины.

 Выделяют 2 подтипа менструальной мигрени:

1) Истинная менструальная мигрень(ИММ) , при которой приступы отвечают диагностическим критериям мигрени без ауры и возникают исключительно за 1-2 дня до начала месячных и в первые 3 дня после начала и никогда не возникают в другие дни цикла.

При ИММ приступ боли 1-2 дня, боль хорошо снимается препаратами ( НПВС, триптаны ) – достаточно вовремя купировать приступ. Если же при ИММ приступ продолжается более 3-ех дней-такая боль плохо поддается лечению, можно пробовать использовать мини-профилактическое лечение: использование НПВС и триптанов за 2-3 дня до предполагаемой менструации и продолжительностью 2-3 дня от ее начала. Данная профилактика подходит лишь в случае регулярного менструального цикла. Если приступы не поддаются терапии возможно рассмотреть назначение КОК  низко -, микро- и ультрамикродозированных,с дозой  этинилэстрадиола менее 30 мкг.

Циклический режим приема КОК возможен только для ультрамикродозированных КОК  с 10 мкг этинилэстрадиола, режим 26+2( нет в РБ).

КОК с 20-30 мкг этинилэстрадиола — возможен пролонгированный прием ( 84/7, 365/7), однако при таком приеме возможные прорывные маточные кровотечения.

 КОК (многофазные) с постепенным снижением эстрогенов, циклический режим 26+2: эстрадиола валерат 3-2-1

Таким образом нивелируется главный триггер в развитии менструальной мигрени-колебание уровня  эстрогенов в крови. Однако такую терапию можно предложить лишь пациенткам, которые нуждаются в контрацепции, привержены ей и не имеют противопоказаний к приему КОК.

Следует оговорить, что возможность назначения КОК определяется медицинскими  критериями приемлимости  методов контрацепции ВОЗ от 2015 г ( после измерения АД, осмотра и сбора анамнеза ), учитывая все возможные противопоказания .

При мигрени без ауры можно назначить КОК , если женщине до 35 лет. Если же женщине более 35 лет, она курит либо имеет мигрень с аурой, то КОК строго противопоказаны.

При усилении либо учащении приступов мигрени при приеме КОК они отменяются, так как в таком случае повышается риск тромботических событий и сердечно-сосудистых катастроф. Тем женщинам, которые нуждаются в надежной контрацепции, но имеют противопоказания к КОК можно предложить чисто прогестиновые контрацептивы.

2) Менструально – ассоциированная мигрень , при  которой приступы возникают за 1-2 дня до месячные, в первые 3 дня после ее начала, но встречаются и в другие дни цикла. При данном виде мигрени при частоте приступов более 4ех в месяц -вопрос ставится об общепринятом профилактическом лечении мигрени препаратами из группы б-блокаторов, антиконвульсантов, антидепрессантов, ботулотоксина, моноклональных антител.

Гормональные аспекты и менструация

Не только менструация может быть  провокатором мигрени. В течение жизни у женщины может быть несколько периодов, когда возникают колебания уровней эстрогенов:

• Непосредственно перед менструацией, в период нее, перед овуляцией
• Во время недельного перерыва в приеме КОК
• После приема эстрогенов при циклической менопаузальной гормональной терапии
• В 1-ом триместре беременности
• После родов
• При грудном вскармливании
• После гистерэктомии и двухсторонней овариоэктомии
• При пропусках таблеток КОК или МГТ

Беременность и мигрень.

Многие женщины с мигренью переживают улучшение симптомов во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах, что может быть связано со стабилизацией уровня гормонов.

Однако необходимо обратить внимание, что у некоторых женщин мигрень может возникнуть во время беременности или после родов. Это может быть вызвано как гормональными факторами, так и физиологическими изменениями в организме в период беременности. При лечении мигрени у беременных женщин необходимо учитывать безопасность для плода, и многие общепринятые препараты, используемые для лечения мигрени, могут быть нежелательными во время беременности. Поэтому важно разработать индивидуальный план управления мигренью для каждой беременной женщины с учетом ее медицинской и гинекологической истории. При беременности разрешено купировать приступы мигрени парацетамолом и ибупрофеном. Согласно последним данным применение ибупрофена нежелательно после 20 недель беременности в связи с увеличением риска развития маловодия и патологии почек у плода. Самым изученным триптаном, применяемым в период беременности является  суматриптан. Были изучены истории более 50 женщин, которые сообщили, что купировало во время беременности  мигренозные приступы суматриптаном в дозе 50мг, у детей , рожденных от данных женщин, патологии обнаружено не было, однако в инструкции к препарату беременность указана, как противопоказание к применению данного препарата.

 Что касается постменопаузальных женщин, то мигрень с аурой является абсолютным противопоказанием к применению МГТ.

При мигрени без ауры МГТ разрешена,  предпочтителен трансдермальный путь введения гормональных препаратов.

Женщине, страдающей мигренью, необходимо научиться отслеживать провоцирующие факторы, которые отдельно или в комбинации могут инициировать приступ. К таким факторам относятся:

• Психологические факторы: выраженный эмоциональный стресс либо расслабление после стресса, тревога, депрессия, переутомление.
• Диетические факторы: недостаточное питание, нерегулярное питание, недостаточное употребление воды.
• Алкоголь, цитрусовые, кофе, шоколад, состаренные сыры, сыры с плесенью, копчения, переработанное мясо, бананы и т.д.
• Нарушения сна: избыточный сон, недостаточный сон, частые ночные пробуждения
• Гормональные колебания: прием КОК в циклическом режиме, беременность, лактация, менопауза.
• Погодные факторы: высокая температура, влажность, сильный ветер.
• Другие факторы: мерцающий свет, громкие звуки, сильные запахи.

Зная и управляя своими  триггерами можно существенно сократить частоту приступов.

Заключение

Мигрень — это заболевание, которое требует индивидуального и комплексного подхода в лечении. Гинекологические аспекты играют важную роль в управлении мигренью, особенно у женщин. Понимание взаимосвязи между мигренью и гормональными изменениями, менструацией и беременностью позволяет разработать эффективные стратегии лечения и улучшить качество жизни пациентов с мигренью.

(авторы: врач-акушер-гинеколог отделения планирования семьи РНПЦ «Мать и дитя»  Голубь Е.Ю., заведующий отделением планирования семьи РНПЦ «Мать и дитя»  Денисевич Т.В.).