Бесплодный брак: возможные причины и методы преодоления

Одним из наиболее важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность иметь желанных детей. Бесплодие — это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это проблема пары, и правильно будет говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке.

Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или у обоих супругов. В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40% — мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность.

Без четкой диагностики, т.е. без выяснения причин и механизмов развития бесплодия в случаях каждой конкретной супружеской пары, можно годами проводить прогестеронотерапию, мониторинг менструального цикла, бесконечную фолликулометрию, лечить «безобидные» инфекции. Годами создается видимость лечения. Врач думает, что лечит, пациенты думают, что лечатся. И все ждут результата. И недоумение – почему не получается? Когда же?

А реальность такова, что без знания конкретной причины бесплодия невозможно выбрать верную тактику, следовательно, все (и врач, и пациенты) удаляются от решения проблемы все дальше и дальше. И, самое печальное, что теряется время, которого у бесплодных пар не так много, чтобы осуществить свою заветную мечту зачать ребёнка.

Только быстрая, чёткая и объективная диагностика причин бесплодия может дать реальную оценку шансов восстановления фертильности и гарантировать правильный выбор лечебной тактики.

Как определяется причина бесплодия?

Существует три основных направления диагностического поиска, которые могут прояснить причину бесплодия конкретной супружеской пары.

1. Оценка функционального состояния репродуктивной системы женщины (главная задача – подтвердить овуляцию).
2. Оценка анатомического состояния органов малого таза женщины (по показаниям выполняется эндоскопическая оценка проходимости маточных труб, состояния яичников и матки).
3. Анализ фертильности спермы мужа (спермограмма).

Как видно, два направления касаются обследования женщины и одно – обследования мужчины. Практический опыт подсказывает, что начинать диагностический путь надо всегда с обследования мужа.

В результате диагностического поиска выясняется причина бесплодия. Обследование должно выявить причинно-следственные связи, объективно должно быть доказано, что причиной бесплодия данной конкретной супружеской пары является данная конкретная причина (или комплекс причин).

Какие причины бесплодия выделяют?

По признаку ведущей доказанной причины инфертильности (бесплодия) выделяют следующие формы:

1. Ановуляторное или эндокринное бесплодие – не происходит созревание женских половых клеток (яйцеклеток, ооцитов).
2. Трубно-перитонеальное бесплодие – непроходимы маточные трубы.
3. Эндометриоз-ассоциированное бесплодие.
4. Маточное бесплодие – эндометрий не способен к имплантации эмбрионов.
5. Мужское бесплодие.
6. Иммунологическое бесплодие.
7. Идиопатическое бесплодие – причина не выяснена.
8. Бесплодие сочетанного и комбинированного генеза.

Методы преодоления бесплодия?

Несомненным успехом в лечении бесплодия принято считать достижение намеченной цели – беременности. Однако, современные подходы к решению этого вопроса имеют некоторые особенности. Сегодня сроки на успешное решение проблемы бесплодия ограничены 2-2,5 годами.

Исследование анатомического и функционального состояния женской репродуктивной системы обычно занимает от 2 до 3 месяцев. После завершения обследования супругов в большинстве случаев можно установить причину бесплодия и, следовательно, распланировать и начать лечение. Как уже упоминалось, лечебная тактика зависит от доказанной ведущей причины бесплодия.

1. Лечение эндокринного бесплодия.

При наиболее распространенном варианте – ановуляторном бесплодии – проводится стимуляция яичников. Показанием для стимуляции яичников служит ановуляторное бесплодие при достаточном уровне эстрогенов. Обязательные условия для проведения стимуляции яичников – проходимые маточные трубы и сохранность оплодотворяющей способности спермы мужа.

Ановуляторные циклы как основной этиологический фактор бесплодия служат показанием к стимуляции овуляции в течение 4-6 месяцев, если в течение этого срока беременность не наступила, необходимо применить программу ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).

При выявлении органической патологии головного мозга показана консультация нейрохирурга.

Функциональные нарушения требуют адекватного лечения выявленной эндокринной патологии для нормализации гормонального статуса. При функциональной гиперпролактинемии или микропролактиномах гипофиза показано лечение дофаминомиметиками

При ожирении чрезвычайно важна коррекция массы тела. Иногда только снижение массы тела, особенно при гипофизарном ожирении, приводит к нормализации выделения гонадотропинов.

Женщинам с эндокринным бесплодием, не забеременевшим в течение одного года после гормональной терапии, рекомендуют лапароскопию для исключения непроходимости маточных труб, гистероскопию для исключения внутриматочной патологии.

2. Лечение трубно-перитонеального бесплодия. 

Для начала проводится манипуляция проверка проходимости маточных труб ( УСС, МСГ). После нее для  восстановления анатомической проходимости маточных труб показана оперативная лапароскопия (или лапаротомия — при отсутствии возможности эндоскопии). Если фимбриальные отделы маточных труб запаяны, проводят фимбриолизис. При перитонеальном бесплодии спайки разделяют и по показаниям коагулируют. Параллельно устраняют сопутствующую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные миоматозные узлы, ретенционные образования яичников).

В настоящее время при поражении маточных труб в истмическом и интерстициальном отделах их удаляют, а в последующем проводят ЭКО.

3. Маточное бесплодие.

Проводят аспирационную биопсию эндометрия или гистероскопию.

Гистероскопия позволяет оценить состояние полости матки и выполнить необходимое оперативное лечение – удаление полипов, разрушение внутриматочных спаек (синехий), удаление миоматозных узлов методом гистерорезектоскопии при субмукозной миоме матки.

После оперативной коррекции внутриматочных патологических изменений обязателен гистологический ответ и ИГХИ, после чего  исключают  диагноз хронического эндометрита.

4. Эндометриоз-ассоциированное бесплодие.

Коагуляция очагов эндометриоза повышает шансы на наступление самостоятельной беременности. Отсутствие результата от попыток естественного зачатия в течение 6 месяцев после коагуляции является показанием для проведения ЭКО.

При впервые выявленных эндометриоидных кистах яичников и сохранном овариальном резерве вполне оправдано проведение оперативного лечения. Вопрос о способе достижения беременности решается индивидуально.

Если в малом тазу нет других патологических изменений и не доказаны иные факторы бесплодия, вполне оправдана выжидательная тактика в расчете на естественное наступление беременности в течение 6 месяцев. При выявлении сопутствующих нарушений женской репродуктивной системы показано срочное ЭКО. При сниженном овариальном резерве или рецидиве эндометриоидных кист показано срочное ЭКО без предварительного хирургического лечения Если киста (или кисты) больших размеров (свыше 3 см), целесообразно предварительно законсервировать эмбрионы .

— Важная информация! Надо признать, что в настоящее время отмечается гипердиагностика эндометриоза матки (аденомиоза). Аденомиоз диагностируют сегодня при УЗИ почти у половины больных с бесплодием. В реальности, начальные проявления заболевания обнаружить неинвазивными методами (даже при помощи гистероскопии) невозможно.

Этот диагноз требует особой аккуратности. С одной стороны, наличие единичных неглубоких эндометриоидных «ходов» вряд ли служит истинной причиной бесплодия и требует медикаментозной коррекции. С другой стороны, выраженный диффузно-узловой аденомиоз с клиническими проявлениями – тяжёлый патологический процесс, трудно поддающийся лечению, в том числе оперативному. В таких случаях пациенткам приходится прибегать к ЭКО с участием суррогатной матери.

5. Мужское бесплодие.

После проведение спермограммы у мужчины , при выявление патологии консультация и лечения у андролога ( уролога).

6. Идиопатическое бесплодие.

В случаях бесплодия неясного генеза можно провести стимуляцию яичников с инсеминацией спермой мужа, но не более четырёх попыток. При отсутствии результата (беременности) рекомендуется направление на ЭКО.

7. Бесплодие при миоме матке .

• Отдельного рассмотрения заслуживает тактика при миоме матки как причине бесплодия. Среди пациенток репродуктологов в настоящее время встречается всё больше женщин с бесплодием в позднем репродуктивном возрасте, у каждой четвёртой из них имеется миома матки. На тактику ведения таких пациенток влияют локализация, размеры миоматозных узлов и состояние овариального резерва.
• Оперативное лечение показано при наличии узлов, которые могут препятствовать имплантации и вынашиванию беременности. К таким относятся субмукозные миоматозные узлы, деформирующие полость матки, узлы больших размеров или быстрорастущие узлы. Если признается необходимость хирургического лечения, а показатели овариального резерва у пациентки снижены, то оптимальным вариантом будет предварительная криоконсервация эмбрионов.
• При выборе оперативного доступа следует ориентироваться на технические возможности восстановления анатомической полноценности матки и снижение риска интраоперационных осложнений. Обязателен реабилитационный период. Программу ЭКО целесообразно проводить не позднее 6 месяцев после выполненной операции.
• Пациенткам с миомой матки, планирующим беременность, не рекомендуются альтернативные методы лечения миомы матки, такие как эмболизация маточных артерий или ФУЗ-аблация миоматозных узлов, так как их влияние на репродуктивную функцию до конца не изучено .

8.Лечение иммунологического бесплодия. 

Для достижения спонтанной беременности пациентке проводят лечение латентной инфекции половых путей. Затем в течение 2-3 дней перед овуляцией назначают препараты чистых эстрогенов, рекомендуют использовать презерватив в течение как минимум 6 мес (ослабление сенсибилизации иммунокомпетентных клеток женщины к спермальным антигенам при продолжительном отсутствии контакта). После прекращения механической контрацепции нередко наступает беременность.

9. Психогенное бесплодие

Назначают консультацию психолога или психиотерапевта. Специалист может применить транквилизаторы, седативные препараты, а также психотерапевтические методы. В ряде случаев подобная терапия эффективна без применения стимуляторов овуляции.

Заключение:

Неэффективность проводимого лечения является основанием для использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)  — искусственной инсеминации спермой мужа. Сперму вводят в матку с помощью шприца со специальным наконечником (возможно использование донорской спермы при неполноценности спермы мужа и при согласии на это супругов) или используют ЭКО.

Врач-акушер-гинеколог отделения планирования семьи

ГУ РНПЦ «Мать и дитя» Мохань Елизавета Александровна.